Formulaire de rétractation

À l’attention de l’entreprise :
Vincent SALOMON
25 rue du Général Larroque
82170 Dieupentale
vinc.salomon@gmail.com

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Je soussigné(e), par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Informations sur la commande

• Numéro de commande : _____________________

• Date de la commande : ____ / ____ / ______

• Date de réception du bien : ____ / ____ / ______

Produit(s) concerné(s)

(Désignation précise ou référence produit)

 

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Informations du consommateur

• Nom du consommateur :

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• Adresse postale complète :

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• Adresse e-mail utilisée pour la commande :

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• Numéro de téléphone (facultatif) :

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• Motif de la rétractation (facultatif) :

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Fait à : ____________________________
Le : ____ / ____ / ______

Signature du consommateur
(uniquement si le formulaire est transmis sur papier) :